近日，深圳市人民事故调查组公布了深圳欢乐谷“10•27”过山车碰撞事故的调查报告。该报告认定，这起事故是由于企业的安全主体责任没有得到有效落实，设备维护不善，以及相关部门在隐患排查治理方面的失误等原因导致的。调查组对事故责任人及相关责任单位提出了严厉的处理建议，并对如何防止类似事故再次发生提出了五条具体的预防措施。

2023年10月27日，深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区内的“雪域雄鹰”弹射过山车发生了严重的碰撞事故，造成了28人入院就诊，其中3人重伤，7人轻伤，11人轻微伤，7人未达到轻微伤的程度，直接经济损失达到了397.50万元。

事故发生后，广东省委省、国家市场监管总局、深圳市委市领导都高度重视此事，并要求做好伤者的救治工作，查明事故原因，进行全面的安全排查，以确保旅游设施的安全，保障人民的生命安全。深圳市立即成立了深圳欢乐谷“10•27”设备碰撞事故调查组，对该起事故展开了深入的调查。

调查组由市司法局、市公安局、市文化广电旅游体育局、市应急管理局、市市场监管局、市总工会、南山区人民、市城市公共安全技术研究院、市质量安全检验检测研究院等12个部门和单位组成，同时邀请了5名国内大型游乐设施行业的专家参与事故的技术调查。

在调查过程中，调查组严格按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员询问、调查取证、检测鉴定、模拟试验和专家论证等方式，详细了解了事故的过程、原因、伤者情况以及直接经济损失等情况，最终认定了事故的性质和责任，并提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，以及事故的防范和整改措施。

调查报告显示，过山车碰撞事发时，事故设备发射区的1#涡流制动板后螺栓已经疲劳断裂，导致了涡流制动板的横向偏移，进而与前进的1号车永磁体发生了刮碰，进一步加大了偏移量。由于1号车未能越过轨道的最高点，在重力的作用下倒溜，车体底部的永磁体与1#涡流制动板发生了碰撞，并陆续与其他涡流制动板刮碰，最终导致车体永磁体完全损毁，制动功能失效，1号车继续回退，与后方站台的2号车发生了碰撞，从而引发了事故的发生。

调查组经过综合分析，认定深圳华侨城欢乐谷旅游公司（以下简称“深圳欢乐谷”）作为事故设备的运营使用单位，存在着安全生产意识淡薄、主体责任落实不到位、隐患问题失察失管，放任设备“带病”运行、维修人员技能不足等问题。而事故设备的维护保养和修理工程统筹单位——深圳市润昌游乐文化集团有限公司（以下简称“润昌公司”）则存在着出具严重失实自检报告、刻意隐瞒事实真相、维护保养责任落实不到位等问题。

调查组还发现了特种设备检测研究院（以下简称“特检院”）和大连锅炉压力容器检验检测研究院有限公司（以下简称“大连锅检院”）以及欢乐谷文化旅游发展有限公司（以下简称“欢乐谷文旅公司”）等其他责任单位在事故中的问题。调查组对这些责任单位也提出了相应的处理建议。

对于事故责任人，调查组提出了移送司法机关处理的3人，分别是深圳欢乐谷副总经理罗某某、设备部维修室经理刘某某，以及润昌公司项目技术负责人周某某。同时，也对涉及的5人给予了行政处罚，分别是深圳欢乐谷总经理岳某、设备部总监单某某、设备部技术室经理戴某某，以及润昌公司法定代表人彭某某、项目现场负责人杨某。

对于此次事故，调查组提出了五条具体的事故防范和整改措施建议：一是要强化企业责任落实，提升设备本质安全；二是要深刻吸取事故教训，严格履行监管职责；三是要深入开展专项整治，彻底治理风险隐患；四是要强化应急统筹协同，提升应急处置能力；五是要广泛开展宣传教育，增强安全防范意识。

这次事故给我们敲响了警钟，提醒我们无论是在企业还是在部门，都要切实加强安全生产意识，严格执行安全生产规定，切实保障人民群众的生命财产安全。